PeP

Ostatni ratunek przed HIV.

Kontakt z krwią, spermą, czy innym materiałem osoby zakażonej wcale nie musi oznaczać, że Ty też zakazisz się HIV. Dziś odpowiednio wcześnie przeprowadzona procedura tzw. postępowania poekspozycyjnego może uchronić Cię przed HIV nawet jeśli do niebezpiecznej sytuacji już doszło.

Wirus HIV przenosi się tylko poprzez krew, kontakty seksualne oraz z zakażonej HIV matki na jej dziecko. W ciągu ostatnich 25 lat badań nad HIV nie poznano innych, nowych dróg przenoszenia tego wirusa.

Zaczniemy od kontaktów seksualnych. Największe ryzyko zakażenia wirusem HIV niesie ze sobą seks pochwowy i analny bez zabezpieczenia. Wyniki badań udowodniły jednak, że najbardziej ryzykowną formą kontaktu seksualnego jest seks analny. Oczywiście trzeba pamiętać, że ryzyko to nie dotyczy jedynie mężczyzn (homoseksualnych i biseksualnych) uprawiających seks z mężczyznami. W liczbach bezwzględnych znacznie więcej osób heteroseksualnych uprawia seks analny, stąd ryzyko zakażenia HIV nie ogranicza się jedynie do ryzykownych kontaktów analnych przez osoby homoseksualne. Oczywiście seks waginalny także niesie za sobą ryzyko zakażenia HIV. Jednak większe dla kobiety, niż mężczyzny, ponieważ w czasie seksu bez prezerwatywy, jeśli dojdzie do wytrysku w pochwie, duża powierzchnia błony śluzowej ma długotrwały kontakt z zakażoną spermą. Warto też dodać, że seks podczas miesiączki zwiększa ryzyko zakażenia HIV zarówno kobiety, jak i mężczyzny: ryzyko zakażenia mężczyzny podczas kontaktu z partnerką HIV+ podczas menstruacji jest ponad trzykrotnie większe, niż podczas kontaktu z tą samą partnerką w innej części cyklu kobiety. I uwaga: bardziej narażone na zakażenie HIV są kobiety po menopauzie, zaś w badaniach doświadczalnych potwierdzono, iż estrogeny chronią przed infekcją. Jest to bardzo istotne, ponieważ kobiety po okresie płodności często zapominają o stosowaniu prezerwatywy, która niestety w świadomości części społeczeństwa, szczególnie starszego, zapominającego o chorobach przenoszonych droga płciową, jest jedynie środkiem antykoncepcyjnym. Co istotne, wbrew opiniom ekspertów sprzed kilkudziesięciu lat także seks oralny nie jest w pełni bezpieczny pod kątem zakażenia HIV. W preejakulacie stężenie HIV jest mniejsze, niż w nasieniu, jednak wyniki badań potwierdzały w nim obecność wirusa. Badacze kanadyjscy sugerują, że ryzyko przeniesienia zakażenia, także HIV, w kontaktach oralnych jest większe, kiedy penetrujący mężczyzna dokonywał wcześniej piercingu genitaliów, gdyż obecność metalowego kolczyka może powodować przebiegający niezauważalnie stan zapalny. Oczywiście znacznie większe ryzyko przeniesienia wirusa HIV istnieje w przypadku seksu oralnego z wytryskiem nasienia do ust.Należy też pamiętać, że wirus HIV może się przenieść podczas używania tych samych gadżetów seksualnych podczas seksu, a także podczas kontaktów seksualnych (pochwowych i analnych) z kilkoma osobami, używając tej samej prezerwatywy.

Poza kontaktami seksualnymi ryzyko zakażenia HIV istnieje podczas transfuzji krwi i produktów krwiopochodnych, przeszczepiania narządów i tkanek, czy używania niesterylnych sprzętów podczas zabiegów medycznych. Szczególną uwagę trzeba też zwrócić na używanie niesterylnych strzykawek u osób wstrzykujących sobie narkotyki.

Trzecią grupą sytuacji niosących ze sobą ryzyko zakażenia HIV to przeniesienie wirusa z matki na dziecko. Dotyczy to zarówno życia płodowego, jak i poprzez mleko zakażonej matki karmiącej dziecko.

Bakteryjne schorzenia przenoszone przy kontaktach seksualnych:

  • kiła
  • rzeżączka
  • chlamydia trachomatis
  • nierzeżączkowe zapalenia dróg moczowo-płciowych wywołane przez inne bakterie

Zakażenia przenoszone z końcowego odcinka przewodu pokarmowego:

  • Shigella
  • Salmonella

Zakażenia wirusowe przenoszone przy kontaktach seksualnych:

  • opryszczka typu I i typu II (HSV t. ½)
  • wirus brodawczaka ludzkiego (HPV)
  • wirus mięczaka zakaźnego (MCV)
  • wirus zapalenia wątroby typu B (HBV)
  • wirus zapalenia wątroby typu C
  • wirus zapalenia wątroby typu A
  • HIV (wirus nabytego niedoboru odporności)
  • wirus Epstein-Barr (EBV)
  • HHV-8
  • CMV

Zakażenia pasożytnicze przenoszone przy kontaktach seksualnych:

  • świerzb
  • wszawica łonowa
  • owsica

Choroby wywołane przez pierwotniaki:

  • rzęsistkowica (rzęsistek pochwowy)

Choroby wywołane przez grzyby:

  • drożdżyca narządów płciowych i odbytu

Część z tych zakażeń, szczególnie bakteryjnych, pasożytniczych, grzybiczych, może zostać przeniesiona przy kontaktach oralno-genitalnych, pieszczotach manualnych, a nawet przy pocałunkach. W przypadku zakażeń wirusowych przenoszonych drogą płciową ryzyko ich nabycia jest różne w zależności od wirusa.

Wirusami opryszczki typu 1 i 2, wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), Epstein-Barra (EBV), CMV, MCV  możemy się zakazić zarówno przy pocałunkach, jak i przy kontaktach oralnych, analnych, waginalnych.

Wirusem HBV  osoba nieszczepiona przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B zakaża się przy kontakcie z krwią ale również w trakcie kontaktów seksualnych. Wirus HCV przenosi się głównie drogą krwi ale do narażenia może dojść również przy kontaktach seksualnych – szczególnie analnych ale także waginalnych (ze zdecydowanie mniejszym prawdopodobieństwem). 

Co to właściwie jest PEP?

XXI w. przyniósł nam jednak (poza PrEP, czyli profilaktyką przedekspozycyjną) PEP. Ta profilaktyka poekspozycyjna to cały zestaw procedur, badań określających czy nastąpiło ryzyko, jakie ono było, z jakimi potencjalnie chorobami przenoszonymi droga płciową to ryzyko mogło być związane. Program PEP to także podjęcie decyzji o konieczności profilaktycznego zastosowania leków przeciwko wirusowi HIV, w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową i ewentualnie szczepień np. przeciw WZW typu B.

Jeśli zachodzi ryzyko, że osoba została narazona przy kontaktcie seskauzlnym na zakażenie HIV, nalezy wdrożyć leki antyretrowirusowe, czyli takie same jak są stosowane w leczeniu zakażenia HIV. Według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS nalepiej zastosować emtricitabine/tenofovir lub azotymidine/ lamivudinę i do jednego z tych preparatów dołączyć tak zwany inhibitor protezy wzmacniany ritonavirem (lpinavir/ritonavir lub darunavir/ritonavir) albo inhibitor integrazy (raltegravir).

Profilaktykę poekspozycyjną najlepiej wdrażać w ciągu pierwszych 24 godzin od ryzykownego zachowania seksualnego. Choć maksymalny czas na podanie leków to 72 godz.. każda godzina po dobie od ryzykownego zachowania zmniejsza ich skuteczność.

Ekspozycje niezawodowe na zakażenia krwiopochodne i przenoszone przez kontakty seksualne

  1. Ekspozycja niezawodowa to każdy kontakt z materiałem potencjalnie zakaźnym, niezwiązany z pracą zawodową, który może prowadzić do zakażenia HIV, HBV, HCV: ryzykowane zachowania seksualne, przypadkowe zakłucia np. igłą porzuconą w miejscu publicznym, udzielanie pierwszej pomocy rannemu, dzielenie się sprzętem iniekcyjnym lub innymi akcesoriami do podawania substancji psychoaktywnych lub substancji wspomagających rozwój mięśni, gwałt, napaść z kontaktem z krwią – z zakłuciem.
  2. Ekspozycje niezawodowe tzw. wypadkowe – zakłucia, gwałt itp. są obsługiwane w ramach NFZ (włącznie z lekami) w specjalistycznych placówkach.
  3. Ekspozycje związane z dobrowolnym narażeniem na kontakt seksualny i choroby przenoszone drogą płciową, w tym HIV mogą być załatwione w ramach NFZ w specjalistycznej poradni ale leki stosowane w postępowaniu poekspozycyjnym są kupowane w ogólnodostępnych aptekach na koszt pacjenta.
  4. W trakcie niezabezpieczonych kontaktów seksualnych lub kontaktów seksualnych, w trakcie których dochodzi do pęknięcia/uszkodzenia prezerwatywy pojawia się narażenie na wszelkie choroby przenoszone drogą płciową (STD lub STI) bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze, wywoływane przez pierwotniaki.

PEP – postępowanie poekspozycyjne po ekspozycjach niezawodowych

  1. W przypadku zakłuć, narażenia na kontakt z krwią czy inne zakaźne płyny przy bójkach, udzielaniu pomocy poszkodowanym itd. postępowanie jest takie samo jak w przypadku ekspozycji zawodowych. Należy wówczas zgłosić się do placówki NFZ zajmującej się postępowaniem poekspozycyjnym w takich sytuacjach.
  2. W przypadku ekspozycji seksualnych – przy dobrowolnym podjęciu kontaktu seksualnego z osobą potencjalnie zakażoną wirusami, bakteriami itd  koszty leków w ramach profilaktyki HIV ponosi sama poszkodowana osoba.

Co jest wskazaniem do PEP po ekspozycji seksualnej?

Wskazaniem do stosowania profilaktyki jest kontakt śluzówek z materiałem potencjalnie zakaźnym od osoby, co do której nie możemy być pewni czy nie jest zakażona wirusem HIV lub wiemy, że jest zakażona, ale nie wiemy czy jest w pełni skutecznie leczona antyretrowirusowo.

Największe narażenie jest związane z wytryskiem nasienia do odbytu. Nasienie zawiera wirusa, zwykle nawet w większym stężeniu niż krew. Przy penetracji odbytu może dochodzić do uszkodzeń śluzówek co dodatkowo zwiększa ryzyko i nawet obfite ilości preejakulatu osoby zakażonej HIV mogą prowadzić do zakażenia HIV. Jeśli dodatkowo dojdzie np. do uszkodzenia wędzidełka napletka i krwawienia ryzyko dodatkowo się zwiększa.  Ryzyko zakażenia zwiększa również współistnienie innych chorób przenoszonych drogą płciową, stanów zapalnych w obrębie odbytu.

Ryzyko związane z penetracją odbytu osoby zakażonej  i z wytryskiem nasienia osoby zakażonej do pochwy jest podobne – wg różnych prac sięga 1-10%.

Ryzyko związane z penetracją pochwy zakażonej kobiety jest mniejsze niż 1%. Największe kontrowersje są związane z ryzykiem związanym z kontaktem nasienia zakażonego mężczyzny ze śluzówkami jamy ustnej partnerki/partnera.

Ryzyko to jest wprawdzie niezbyt duże i im mniejsza objętość nasienia (np. preejakulat) tym mniejsze, ale praktyka i opisy przypadków wskazują, że są osoby, u których jedynym kontaktem ryzykownym był właśnie kontakt nasienia ze śluzówkami jamy ustnej.  Potraktowanie takiego kontaktu, jako wymagającego interwencji pod postacią PEP nakazuje również logika. w ekspozycjach zawodowych i przy kontakcie śluzówek wnętrza ust z krwią postępowanie poekspozycyjne i właczenie leków jest jak najbardziej zalecane, a viremia w nasieniu może być nawet wyzsza niż we krwi.

Co należy zrobić po ryzykownym kontakcie seksualnym, kiedy miał miejsce kontakt śluzowek (pochwy, odbytu, prącia, ust) z materiałem zakaźnym (wydzielina z dróg rodnych kobiety, nasienie, wydzielina z odbytu)?

  1. Zawsze pierwszym elementem postępowania jest jak najszybsze oczyszczenie śluzówek z materiału zakaźnego: przepłukanie ust, umycie prącia, przepłukanie pochwy, odbytu (należy uważać, żeby przy tej okazji nie uszkodzić śluzówek).
  2. W nastepnej kolejności należy porozmawiać z partnerem, z którym ryzykowny kontakt miał miejsce o jego aktualnych badaniach i ryzykach związanych z zakażeniem HIV i innymi zakażeniami przenoszonymi drogą płciową.

Zwykle badania w kierunku HIV i innych chorób związanych z seksem,  jeśli były ujemne, były wykonywane wcześniej i z tego względu należy umówić się z osobą, która była źródłem ryzyka na wykonanie badań. Zwykle ryzyko przeniesienia chorób związanych z kontaktami seksualnymi jest wzajemne, dlatego najlepiej umówić się na wspólne badania wykonane w możliwie najbliższych godzinach po ryzykownej sytuacji.  Jeśli nie ma takiej możliwości, należy skontaktować się z wyspecjalizowana placówką, w której może zostać podjęta decyzja o włączeniu leków związanych z profilaktyką poekspozycyjną HIV, aby tego potencjalnego zagrożenia uniknąć.

Jeżeli osoba, z którą miał miejsce potencjalnie ryzykowny kontakt seksualny jest zakazona HIV i leczona antyretrowirusowo, najlepiej, żeby decyzję o włączeniu lub nie profilaktyki podjął lekarz, który ma dostęp do wyników badań osoby zakażonej. Jeśli to jest niemożliwe, podejmuje się decyzję o wdrożeniu leków PEP. Skuteczne leczenie zakażenia HIV zmniejsza w znacznym stopniu ryzyko przeniesienia zakażenia na drugą osobę przy kontaktach seksualnych, ale w sytuacji ryzyka należy mieć co do tego pewność.

Zażywanie leków dodatniego partnera po ekspozycji, może być dopuszczalne tylko wtedy, kiedy bezpieczeństwo zastosowania zwykle pojedynczej dawki takich leków przed kontaktem ze specjalistą lekarzem i podjęciem dalszych decyzji zostało potwierdzone przez lekarza. Wśród leków na HIV są takie, których włączenie wymaga specjalistycznych badań ze względu na możliwe wystąpienie działań ubocznych.

EKSPOZYCJE ZAWODOWE NA ZAKAŻENIA KRWIOPOCHODNE

  1. Ekspozycja zawodowa na ZAKAŻENIA KRWIOPOCHODNE:  Każda sytuacja, w której uszkodzone tkanki skóry lub błony śluzowe są narażone na kontakt z materiałem potencjalnie zakaźnym, która miała miejsce w trakcie wykonywania działalności zawodowej. Ekspozycja zawodowa jest traktowana jako wypadek przy pracy.
  2. Materiał potencjalnie zakaźny – krew i inne materiały wewnątrzustrojowe i zewnątrzustrojowe, które mogą zawierać istotne ilości wirusów HIV, HBV, HCV: krew, surowica, osocze, płyn z opłucnej, płyn z otrzewnej, płyn stawowy, treść ropna, nasienie, wydzielina z dróg rodnych. (materiałem potencjalnie zakaźnym na zakażenie HIV, HCV nie są ślina, mocz i kał bez domieszki krwi)
  3. Zakażenia krwiopochodne w ekspozycjach to zakażenie HBV, HCV i HIV
  4. Profilaktyka poekspozycyjna (PEP) to działania, których celem jest przeciwdziałanie zakażeniom HIV, HBV, HCV potencjalnie nabytym w wyniku ekspozycji
  5. Grupy zawodowe szczególnie narażone na ekspozycje zawodowe: personel medyczny wszystkich szczebli, personel laboratoryjny, policja, straż miejska, personel medyczny i niemedyczny zakładów karnych, personel sprzątający we wszelkich placówkach – biurach, zakładach pracy, toaletach itd. itp.

Postępowanie poekspozycyjne po narażeniu na krew lub inny materiał biologiczny zawierający krew  – uszkodzonych tkanek lub śluzówek

Zasady profilatkyki poekspozycyjnej są określone w rekomendacjach PTN HIV i AIDS i są aktualizowane rokrocznie; obejmują one:

krok 1 usunięcie materiału biologicznego po zakłuciu, zachlapaniu skóry krwią lub innym materiałem: umyj narażoną okolicę wodą i mydłem (ew. płynami do mycia rąk na bazie alkoholu 60-90%), zdezynfekuj, załóż opatrunek
przy skażeniu oczu: wypłucz oczy wodą, solą fizjologiczną (delikatnie ale dokładnie)
przy skażeniu ust: wypluj materiał i wielokrotnie wypłucz usta wodą
krok 2 zebranie danych o osobie, która jest źródłem ekspozycji zapytaj: czy kiedykolwiek były wykonywane testy na hiv, hbv, hcv?
¨      czy kiedykolwiek zażywał/-a narkotyki dożylnie ?
¨      jakie są zwyczaje seksualne źródła?
¨      czy zgadza się na pobranie badań w kierunku hiv, hbv, hcv?  
¨      jeśli pacjent jest zakażony hiv – czy bierze leki antyretrowirusowe, jeśli tak to jakie?
wypełnić zgłoszenie o wypadku w pracy -według procedur obowiązujących w zakładzie pracy – w przypadku ekspozycji zawodowej
krok 3 zgłoszenie się do osoby odpowiedzialnej za postępowanie poekspozycyjne (jak najszybciej)*   osoba odpowiedzialna ocenia czy ekspozycja była istotna, wątpliwa czy nieistotna
szacuje ryzyko zakażeń hbv, hcv, hiv zależnie od charakteru ekspozycji oraz od informacji o pacjencie – źródle ekspozycji.
podejmuje decyzję o postępowaniu profilaktycznym hbv, hcv, hiv:  leki antyretrowirusowe przy istotnej ekspozycji na zakażenie hiv ; szczepienie przeciw wzw typu b przy istotnej ekspozycji na zakażenie hbv
krok 4 postępowanie profilaktyczne postępowanie zgodne z zaleceniami: obserwacja do pół roku o ekspozycji i badania kontrolne w wyznaczonych terminach

* Finansowanie postępowania poekspozycyjnego jest ustawowym obowiązkiem pracodawcy lub zlecającego pracę (Art. 41, ust.5 – Dz.U z 30.12.2008; nr 234, poz. 1570). Zgłaszając się do placówki podejmującej decyzje o postępowaniu poekspozycyjnym pacjent powinien mieć  potwierdzenie, że zakład pracy pokryje te koszty.